TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA LUWUNGKENCANA KECAMATAN SUSUKAN KABUPATEN CIREBON
TIM
PENGELOLA KEGIATAN
DESA
LUWUNGKENCANA KECAMATAN SUSUKAN KABUPATEN CIREBON
Jalan
Ki Alas Konda No 282. LUWUNGKENCANA Kode
Pos 45166
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Luwung kencana, Juni 2017
Nomor :
Kepada
Lampiran :
Yth.
Perihal : Permintaan Penawaran Pengadaan di.
Barang dan jasa
|
|
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa
Luwungkencana Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon
Alamat
; Desa Luwungkencana Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon
Dalam Rangka mendukung
pelaksanaan :
Kegiatan :
Lokasi :
Dengan ini kami menawarkan pengadaan
barang jasa sebagai berikut :
|
|
No
|
Nama Barang/ Jasa Ruang lingkup
pekerjaan
|
Volume/Satuan
|
Spesifikasi
|
Keterangan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Selanjutnya apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan
pekerjaan, diminta agar dapat menyampaikan surat penawaran atas pengadaan
barang jasa tersebut diatas rangkap 2 (dua) asli dan bermaterai.
Demikianklah Permintaan Penawaran Pengadaan Barang/Jasa ini Kami
sampaikan atas kerjasamanya dasampaikan terimakasih.
|
KetuaTim Pelakasana Kegiatan
Desa Luwungkencana
JAJANG
CONTOH
PENAWARAN YANG DIBUAT OLEH PENYEDIA BARANG/JASA
KOP
PENYEDIA BARANG/JASA
|
|
……………( tempat/tgl/bln/tahun)
|
|
|
Nomor
|
: …………..
|
Kepada
|
|
Lampiran
|
: …………..
|
Yth Ketua TPK Desa …..…
|
|
Perihal
|
: Penawaran Pengadaan Barang/jasa
|
di-
|
|
|
|
……………….………
|
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………..
Jabatan :
………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………..……………
Berdasarkan Surat Ketua TPK Desa Luwungkencana.
Kecamatan Susukan
Kabupaten Cirebon Nomor ……… Tanggal …. Tahun
….…… Perihal Permintaan Penawaran Pengadaan Barang/Jasa, maka dengan ini kami
mengajukan penawaran harga pengadaan barang/jasa sebagai berikut :
|
No.
|
Nama
|
|
|
|
|
|
Barang/ Jasa
Volume/ Spesifikasi
|
Harga
|
Jumlah
|
Ket.
|
|
|
Satuan
|
Satuan
|
Harga
|
|
|
Jumlah
|
Rp……….
|
|
|
(terbilang
|
Demikian Surat Penawaran ini Kami sampaikan
untuk menjadi bahan evaluasi, atas kerjasamanya Kami sampaikan terimakasih.
Direktur/Pimpinan/Pemilik,
Materai
……….………………….
Keterangan :
Jika uraian barang/jasa
tidak dapat dimuat
pada kolom di
atas,
maka dapat dilampirkan, termasuk
dokumen atau data
pendukung
lainnya
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA
LUWUNGKENCANA KECAMATAN SUSUKAN
KABUPATEN CIREBON
Alamat Jalan Ki Alas Konda N0 282 Luwungkencana Kode Pos 45166
BERITA ACARA NEGOSIASI /
KLARIFIKASI
Pekerjaan : ………………………………….. ( uraian lingkup pekerjaan)
Nomor : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
Lampiran : …………………………………..
Pada hari ini……………. Tanggal ………… Tahun …………..
dimulai pada pukul………… dengan mengambil tempat di ………………….., Yang bertanda
tangan di bawah ini ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Luwungkencana
KecamatanSusukan Kabupaten Cirebon Tahun
Anggaran 2017 Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kuwu………….Nomor…….
tanggal
………….bulan ………… tahun …………..telah melaksanakan
negosiasi/klarifikasi terhadap penawaran untuk pekerjaan tersebut di atas yang
diajukan oleh …………… (contoh CV………/ TOKO……./ UD…….. ) yang dihadiri oleh anggota
Tim Pengelola Kegiatan (TPK) dan wakil dari penyedia barang/jasa.
Hasil Negosiasi / Klarifikasi adalah sebagai
berikut:
|
|
Uraian
|
|
Harga
|
Harga
|
|
|
|
No.
|
Spesifikasi
|
Penawaran
|
Negosiasi
|
Keterangan
|
||
|
Pekerjaan
|
||||||
|
|
|
(Rp.)
|
(Rp.)
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Memenuhi /
|
|
|
Diterima/Tidak
|
|
|
|
|
tidak memenuhi
|
|
|
Diterima
|
|
|
|
|
persyaratan
|
|
|
( Berdasarkan
|
|
|
|
|
|
|
|
pertimbangan
|
|
|
|
|
|
|
|
spesifikasi
dan
|
|
|
|
|
|
|
|
harga
)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
|
Penyedia
Barang dan jasa
………………………………
|
Ketua
Tim Pelaksana Kegiatan
JAJANG
|
PERJANJIAN
KERJASAMA
Nomor : …………………
Pada hari ini ……… tanggal ………………. tahun ……………
Yang bertanda tangan
|
di bawah ini:
|
|
|
|
a. Nama
|
:
|
…………………………………………………………………………….………..
|
|
Jabatan
|
:
|
Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa
Luwungkencana Kecamatan Susukan
|
|
|
|
Kabupaten Cirebon.
|
Alamat : Desa luwungkencana kecamatan susukan
Kabupaten Cirebon Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
Nama
: …………………………………………………………………………..
Jabatan
: …………………………. ( atas nama penyedia barang/jasa )
Alamat
: …………………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan hasil Berita Acara Negosiasi/Klarifikasi nomor …….tanggal ….
tahun ……….. atas pekerjaan …………………..., PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
menyatakan setuju/sepakat dengan ketentuan
sebagai berikut:
1. R u a
n g Lingkup dan Nilai Pekerjaan :…………………………….. (menguraikan
lingkup pekerjaan sesuai spesifikasi, lokasi,
jumlah atau volume)
Hak dan
Kewajiban Para Pihak.
PIHAK KESATU
mempunyai hak untuk meneliti, menerima, menolak atau memerintahkan PIHAK KEDUA
untuk menyempurnakan atau mengganti barang/jasa yang diadakan oleh PIHAK KEDUA
apabila tidak sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil
negosiasi /klarifikasi antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA;
PIHAK
KESATU mempunyai kewajiban untuk membentu penyelesaian pembayaran atas
pekerjaan yang telah diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA telah
melaksanakan kewajibannya atas pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh
KEDUA BELAH PIHAK;
PIHAK KEDUA
mempunyai kewajiban untuk melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, waktu,
jumlah atau volume pekerjaan pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh
KEDUA BELAH PIHAK serta membayar pajak-pajak atau dalam bentuk lain sesuai
ketentuan peraturan yang berlaku;
PIHAK KEDUA
mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan
pekerjaan sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil negosiasi
/klarifikasi antara KEDUA BELAH PIHAK;
Jangka
waktu pelaksanaan selama ………. hari kalender mulai tanggal……………… tahun ………
sampai dengan tanggal ……….tahun …….;
Ketentuan
keadaan kahar : …………………. (menguraikan keadaan di luar dugaan, perkiraan dan
kemampuan manusia yang mengakibatkan kerugian atau menghambat pelaksanaan
pekerjaan seperti bencana alam, kerusuhan, dan lain-lain untuk menjadi
pertimbangan dalam penyelesaian pekerjaan dan penyelesaian hak dan kewajiban
para pihak );
Sanksi :
………………….. (menguraikan bentuk sanksi yang diberikan kepada PIHAK KEDUA apabila
PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan dalam pelaksanaan pekerjaan )
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2
(dua) masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
|
PIHAK
KESATU
|
PIHAK
KEDUA
|
|
Ketua
TPK
|
(
Penyedia Barang/Jasa )
|
JAJANG ……………………..
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor :
Pekerjaan :
…………………..............................................
Pada hari ini ……………. Tanggal ……….. Bulan …………
Tahun
Dua Ribu Lima Belas pada
Pukul ……....... WIB bertempat di ………................ kami yang bertandatangan
di bawah ini seraca bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan
yang
|
telah dikerjakan Penyedia
|
Barang/Jasa dari
…………........................
|
|
Pemeriksaan hasil pekerjaan dipimpin oleh
Ketua Tim Pengelola
|
|
|
Kegiatan Desa .Luwungkencana
|
Kecamatan .Susukan
|
|
KabupatenCirebon
|
dengan pihak Penyedia Barang/Jasa
|
dari
………….......................................…
Pada saat
pemeriksaan hasil pekerjaan
pihak Penyedia
|
Barang/Jasa
dihadiri oleh Kuwu Luwungkencana..
|
|
, dengan hasil sebagai
|
|
berikut :
|
|
|
1. Bahwa Tim Pengelola
Kegiatan Desa Luwungkencana Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon menyatakan
telah menerima hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh (penyedia barang
barang jasa) dari ………………………dan telah sesuai dengan yang disepakati.
2. Penyedia Barang Jasa menyambut baik dan mengucapkan terima
kasih atas kepercayaan yang telah diberikan.
Demikian Berita
Acara ini dibuat rangkap 5 (lima ) dua diantaranya bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Luwungkencana , Juni 2017
DIREKTUR/PIMPINAN/PEMILIK TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA Luwungkencana
KETUA
JAJANG
...........................
MENGETAHUI
KUWU LUWUNGKENCANA
IDRIS AFANDI
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : .............................
Pada hari ini …………… Tanggal
……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di
…...........................................………,
Telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan…………………………
..............................................
antara :
I. Nama : JAJANG
Jabatan
: Ketua Tim
Pengelola Kegiatan Desa
Luwungkencana
Kecamatan
.Susukan Kabupaten Cirebon
Alamat : Jalan Ki
Alas Konda no 282 Luwungkencana
Selanjunya
disebut PIHAK PERTAMA
Nama:
..................................................
Jabatan
:
Direktur/Pimpinan/Pemilik.....................................
Alamat
: ..................................................
Selanjunya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor :……………. Tanggal……………. 2017
atas pekerjaan ………………….., telah membayar kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp……………………….
(…………….Rupiah ).
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing
bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
|
PIHAK KEDUA
DIREKTUR/PIMPINAN
………………………………
|
Luwungkencana, Juni 2017
PIHAK PERTAMA
KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA LUWUNGKENCANA
JAJANG
|
MENGETAHUI
DESALUWUNGKENCANA
IDRIS
AFANDI
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor :
.....................
Pada hari ini …………… Tanggal
……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di
…...........................................………,
Telah
dilaksanakan penerimaan hasil pekerjaan …………………..antara :
I.
Nama : JAJANG
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa
Luwungkencana
Kecamatan Susukan Kabupaten
Cireboin
Alamat : Jalan Ki Alas Konda no 282 Luwungkencana
Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
II Nama :
Jabatan : Direktur
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil
pekerjaan……………………….dalam keadaaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai surat perjanjian kerja sama Nomor :………….. tanggal……. 2017.
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil
pekerjaan ……………………… kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan surat perjanjian
Kerjasama Nomor :……….. tanggal…………2017
|
Demikian
|
Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing
|
|
|
bermeterai cukup dan
mempunyai
|
kekuatan hukum yang
sama untuk
|
|
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Luwungkencana, …….Juni 2017
|
PIHAK
KEDUA
|
PIHAK PERTAMA
|
|
DIREKTUR/PIMPINAN/PEMILIK
|
KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN
|
|
|
DESA LUWUNGKENCANA
.
|
|
...........................
|
.JAJANG
|
MENGETAHUI
KUWU .LUWUNGKENCANA
IDRIS
AFANDI
TIM
PENGELOLA KEGIATANDESA
LUWUNGKENCANA KECAMATAN SUSUKAN KABUPATEN
CIREBON
Jalan
Ki Alas Konda No 282. LUWUNGKENCANA Kode
Pos 45166
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor :
Luwungkencana, Juni 2017
Sifat :
Penting Kepada
Lampiran : 1 (satu)
Berkas
Yth. Kuwu Luwungkencana
Perihal : Laporan
Pelaksanaan Pekerjaan
di
………………………
|
|
Berdasarkan keputusan Kuwu Luwungkencana Kecamatan
Susukan Kabupaten Cirebon
Nomor………… Tahun 2017 tengtang
Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan Desa Luwungkencana
Kecamatan Susukan Kabupaten Ciebon
Tahun anggaran 2017
bersama ini kami laporkan dengan
hormat bahwa
pekerjaan………………….telah selesai
dilaksanakan pada tanggal
…………………. 2017.
Adapun dokumen laporan pelaksanaan
pekerjaan
……………sebagaimana terlampir.
Demikian untuk
menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Luwung kencana, Juni 2017
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA LUWUNGKENCANA
KETUA
JAJANG
|
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYELESAIAN
HASIL PEKERJAAN
Nomor : .......................
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas bertempat di …................................………, telah dilaksanakan
serah terima hasil pekerjaan ..............................................
Antara :
II.
Nama : JAJANG
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa
Luwungkencana
Kecamatan Susukan Kabupaten
Cireboin
Alamat : Jalan Ki Alas Konda no 282 Luwungkencana
Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
II Nama : IDRIS AFANDI
Jabatan : KUWU LUWUNGKENCANA
Alamat : Gebang sari RT 13 RW 05 Desa
Luwungkencana
Selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah
menyerahkan penyelesaian hasil pekerjaan ……………………….. keadaan baik kepada
PIHAKKEDUA.
\ PIHAK KEDUA
telah menerima penyelesaian
hasil pekerjaan
..........................dalam keadaan baik
dari PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5
(lima) dua diantaranya bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-yang berlaku.
|
PIHAK KEDUA
KUWU LUWUNGKENCANA
IDRIS AFANDI
|
Luwungkencana, Juni 2017
PIHAK PERTAMA
KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA LUWUNGKENCANA
JAJANG
|
|
|
|
25
|
|
Contoh Surat Pesanan
|
|
|
|
|
KOP PENYEDIA BARANG/JASA
|
|
|
|
|
....................*),.............. 2015
|
|
Nomor
|
: ………………..
|
Kepada Yth.
|
|
Sifat
|
: Penting
|
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
|
|
Lampiran
|
: 1 (satu) berkas
|
Desa………………………………
|
|
Perihal
|
: Kesanggupan Kerja
|
di
|
|
|
|
…………………………………
|
Menanggapi surat Saudara tanggal................................................................................................. 2015
Nomor :.................................................. perihal
Pesanan Pengadaan
Barang/Jasa, bersama ini
kami sampaikan kesanggupan
kerja pada
pekerjaan......................................................... dimaksud.
Adapun harga barang/jasa
yang kami ajukan adalah
sebesar Rp................................... (......................................................................... Rupiah)
dengan rincian sebagai berikut :
|
|
Nama
|
|
|
Harga
|
Harga
|
|
|
No
|
Volume
|
Satuan
|
Satuan
|
|||
|
Barang/Jasa
|
||||||
|
(Rp)
|
||||||
|
|
|
|
(Rp)
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
J u m
l a h
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(
|
................................................................................
|
|
Rupiah)
|
|
|
|
|
|
Sebagai
bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban pengadaan barang/jasa, maka kami
lampirkan :
Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian
Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa, dan atas
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
............*),
.......... 2015 Direktur/Pimpinan/Pemilik
........................
...........................
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : .........................
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan …………..
Tahun
|
Dua Ribu Lima Belas hasil
pekerjaan
|
.................................... antara :
|
|||
|
I.
Nama
|
:
|
.JAJANG
|
|
|
|
Jabatan :
|
Ketua Tim Pengelola
Kegiatan Desa Luwungkencana
|
|
||
|
|
|
Kecamatan. Susukan Kabupaten cirebon
|
Kabupaten/Kota
................
|
|
|
Alamat
|
:
|
Jala Ki Alas Konda No 282 Luwungkencana
|
|
|
Selanjunya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : ............................................
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik
........................
Alamat : ..................................................
Selanjunya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa
telah menerima hasil pekerjaan……………………..dalam keadaan baik
dari PIHAK KEDUA sesuai dengan surat btangga ……………… n2017 Nomor 2017
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan …………….dalam keadaaan baik
kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat tanggal ………………2017 Nomor……..2017.
Demikianlah Berita acara Ini dibuat rangkap 2 (dua ) bermaterai cukup
dan mempunyai kekuatan hokum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan
perundang-undangan
yang berlaku.
|
|
Luwungkencana,
Juni 2017
|
|
PIHAK
KEDUA
|
PIHAK PERTAMA
|
|
DIREKTUR/PIMPINAN/PEMILIK
|
KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN
|
DESA LUWUNGKENCANA
……………………………………
JAJANG
Komentar
Posting Komentar